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市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見

發(fā)布時間:2019年02月22日 文字大?。? [ ] 瀏覽次數(shù):

文號 錫政辦發(fā)〔2018〕76號
制發(fā)機(jī)關(guān)  無錫市人民政府辦公室
成文日期 2018-06-22 10:58:26
文件狀態(tài) 執(zhí)行中

各市(縣)、區(qū)人民政府,市各委辦局,市各直屬單位:

  為貫徹落實《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》(蘇政辦發(fā)〔2018〕6號)文件精神,更好地發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵約束作用,調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為,引導(dǎo)醫(yī)療資源配置,經(jīng)市政府同意,結(jié)合我市實際,現(xiàn)就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下實施意見。

  一、總體要求

  以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大精神,按照市委、市政府健康無錫建設(shè)部署,緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo),進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理,全面推行總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,重點推行住院、門診大病按病種付費,完善按人頭、按床日等多種付費方式,同時實行精細(xì)化管理,確保醫(yī)保基金安全和使用效益,確保參保者基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。到2018年,全市按病種付費數(shù)達(dá)到150種以上;在全市探索開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點。到2020年,醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點、激勵與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,按病種付費數(shù)不少于200種,按項目付費占比明顯下降。

  改革堅持以下原則:一是保障基本,堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,嚴(yán)格界定基本醫(yī)保責(zé)任邊界,著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。二是建立機(jī)制,發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢,強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供方的激勵和約束,通過制度化安排激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力。三是精準(zhǔn)測算,以既往醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本變化等因素,兼顧參保者需求和基金承受能力,合理確定總額控制指標(biāo)和各類定額標(biāo)準(zhǔn)。四是統(tǒng)籌聯(lián)動,注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性,部門協(xié)同,多措并舉,實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

  二、重點任務(wù)

 ?。ㄒ唬┻M(jìn)一步完善醫(yī)保付費總額控制

  1.繼續(xù)改革完善總額控制辦法。結(jié)合醫(yī)保基金年度預(yù)算管理,在當(dāng)年基金征繳收入(包括正常征繳和一定比例的非正常征繳收入)扣除個人賬戶劃撥費用、統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用總額、異地就醫(yī)、大病保險等費用,以及按規(guī)定提取一定比例風(fēng)險金后,綜合考慮各類支出風(fēng)險因素,合理確定可供支付住院醫(yī)療費用的年度統(tǒng)籌醫(yī)療基金總額。市區(qū)全年住院醫(yī)療費用控制總額由一般住院費用總額和特殊住院費用總額組成,其增幅設(shè)置上限,綜合考慮上一年居民可支配收入的增幅、參保人數(shù)的增幅、居民消費價格指數(shù)增幅和不可預(yù)見的政策調(diào)整等因素,原則上各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院醫(yī)療費用總額增幅不高于10%。為鼓勵緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè),試行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?;鹂傤~實行“打包付費”的辦法,合理確定醫(yī)聯(lián)體的結(jié)算總額給龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu),有效調(diào)動醫(yī)聯(lián)體控費積極性,并逐步推廣。

  2.合理確定各項總額控制指標(biāo)。根據(jù)既往各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)和實際執(zhí)行情況,綜合考慮同級同類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平等因素,通過集體談判協(xié)商,合理確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項醫(yī)保費用結(jié)算指標(biāo)??傤~控制指標(biāo)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜,制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。

  3.健全完善總額控制激勵約束機(jī)制。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制,健全醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制。按照結(jié)余分享、超支分擔(dān)的原則,對低于年度預(yù)算控制總額,并完成規(guī)定服務(wù)量和達(dá)到考核指標(biāo)要求的,其結(jié)余部分,視績效考核、稽核檢查等不同情況,按不超過實際基金結(jié)付率30%補(bǔ)助,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用;對超出年度預(yù)算控制總額的,超出部分采用分段累計的方法由醫(yī)?;鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例共同承擔(dān),保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在年度醫(yī)保費用決算后,及時將自身承擔(dān)的醫(yī)療費用進(jìn)行賬務(wù)處理,按財務(wù)規(guī)定列支,不得長期掛賬做往來處理。全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間政策范圍之外自費醫(yī)療費用均值控制在住院總費用的8%以內(nèi),減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。

 ?。ǘ┥钊胪菩邪床》N付費

  1.繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。按照《關(guān)于印發(fā)江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案的通知》(蘇人社發(fā)〔2012〕336號)、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進(jìn)一步縮短平均住院日的意見》(蘇人社發(fā)〔2012〕555號)、《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(蘇人社發(fā)〔2015〕230號)以及《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術(shù)按病種付費工作的通知》(蘇人社發(fā)〔2015〕267號)等文件,就省市已公布的疾病病種深入推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險按病種付費工作。同時,鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病積極申報開展按疾病付費,繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費病種。

  2.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。與國家、省技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)銜接,加快制定醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范,實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD-10)、手術(shù)與操作編碼(ICD-9-CM-3),規(guī)范病歷及病案首頁書寫,制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),扎實推進(jìn)按病種付費工作。

  3.合理確定病種收付費標(biāo)準(zhǔn)。病種收付費標(biāo)準(zhǔn)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判協(xié)商,以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往三年費用數(shù)據(jù)、醫(yī)?;鹬Ц赌芰椭苓叧鞘衅骄綖榛A(chǔ),以臨床路徑為指導(dǎo),在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定。后續(xù)根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)?;鹬Ц赌芰搬t(yī)療費用支出水平等,適時調(diào)整收付費標(biāo)準(zhǔn),一般2—3年調(diào)整1次。同時建立費用監(jiān)測機(jī)制,發(fā)現(xiàn)收付費標(biāo)準(zhǔn)普遍高于或低于實際水平的,應(yīng)及時調(diào)查分析原因,適時進(jìn)行調(diào)整。積極探索并逐步縮小同一病種在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收付費標(biāo)準(zhǔn)的差距,促進(jìn)分級診療,優(yōu)化醫(yī)療資源,節(jié)約醫(yī)療費用。

  參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的按病種治療的醫(yī)療費用,按照病種收費標(biāo)準(zhǔn),職工醫(yī)?;颊邆€人負(fù)擔(dān)不超過20%、居民醫(yī)?;颊邆€人負(fù)擔(dān)不超過30%。其余部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。實際發(fā)生費用低于病種付費標(biāo)準(zhǔn)的,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按病種付費標(biāo)準(zhǔn)付費,結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用;實際發(fā)生費用高于病種付費標(biāo)準(zhǔn)的,超出費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

 ?。ㄈ╅_展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點

  為進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理水平和醫(yī)保付費制度的科學(xué)性、合理性,2018—2020年,在市區(qū)范圍內(nèi)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點工作。分別成立我市按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組、相關(guān)業(yè)務(wù)工作組、專家組等,加強(qiáng)試點工作的組織領(lǐng)導(dǎo),確保改革試點工作的有效推進(jìn)。

  2018年,基本完成對各級醫(yī)院近三年病案首頁數(shù)據(jù)采集工作。根據(jù)疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組,并結(jié)合我市實際對各病種就診人次比、費用結(jié)構(gòu)比、手術(shù)難易度比等指標(biāo)分析、調(diào)整完善,建立無錫市DRGs信息平臺;發(fā)布 DRGs信息采集平臺接口標(biāo)準(zhǔn)服務(wù),各級醫(yī)院按要求完成HIS系統(tǒng)改造,按標(biāo)準(zhǔn)填報并上傳病案首頁及電子病歷等全口徑醫(yī)療服務(wù)信息,平臺對各級醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行及時監(jiān)控和管理,并適時合理優(yōu)化DRGs分組策略。2019年,以DRGs技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評價,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間同一病種的橫向比較,利用評價結(jié)果完善我市醫(yī)保付費機(jī)制,擬定按DRGs預(yù)算管理實施方案。對各級醫(yī)院試行醫(yī)保付費與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較,優(yōu)化分組、權(quán)重、費率、績效等指標(biāo)的合理性和科學(xué)性。同時完成衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門信息互通,完成市區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造。2020年起,市區(qū)醫(yī)療保險基金支付正式采用按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費方式。

 ?。ㄋ模┩晟凭用襻t(yī)保和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費

  繼續(xù)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌,實行按人頭付費,發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門人”作用。科學(xué)合理動態(tài)確定付費標(biāo)準(zhǔn),將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵范圍。鼓勵社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展預(yù)約掛號、預(yù)約分診工作,有序推動基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

 ?。ㄎ澹├^續(xù)完善特殊疾病住院費用按床日結(jié)算

  參保人員在定點護(hù)理院發(fā)生的住院醫(yī)療及護(hù)理費用,由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點護(hù)理院實行按床日費用結(jié)算。綜合考慮價格指數(shù)、護(hù)理院收治的臨終關(guān)懷人數(shù)、護(hù)理院床位使用率及醫(yī)療費用支出水平等因素,適時調(diào)整床日費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。逐步將精神病、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,納入按床日費用結(jié)算范圍。加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

  三、配套措施

 ?。ㄒ唬┩晟漆t(yī)保支付政策措施

  嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界,基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等,不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?;鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān),堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,按規(guī)定程序適時調(diào)整待遇政策。通過研究優(yōu)化個人賬戶和統(tǒng)籌基金劃撥結(jié)構(gòu),優(yōu)化完善門診醫(yī)保政策,有效提高基金保障效益。

 ?。ǘ┙⒔∪勁袇f(xié)商機(jī)制

  建立由市人力資源社會保障部門牽頭,市衛(wèi)生計生、財政、物價和藥品監(jiān)督等多部門參與的會商機(jī)制,及時研究制定和完善醫(yī)保支付政策等。健全社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制,通過談判協(xié)商,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對付費方式改革的共識,合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)、費用分擔(dān)比例、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)、激勵機(jī)制和支付結(jié)算方式等。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開、公平、公正的原則,公開議事規(guī)則、年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算總體安排、醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算指標(biāo)核定和實際執(zhí)行情況等。

 ?。ㄈ┙∪t(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的績效考評、強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

  進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變。根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點,分類完善績效考評機(jī)制,將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制率、重復(fù)住院率、人次人頭比、個人負(fù)擔(dān)比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查等納入績效考評指標(biāo)體系,將考核結(jié)果與醫(yī)?;鹬Ц稈煦^,防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等行為發(fā)生,保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控,實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng),確保信息安全。將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為,建立并逐步健全醫(yī)保誠信體系管理,逐步健全制度和實施辦法(包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室和醫(yī)保醫(yī)生),探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極探索建立第三方醫(yī)療費用審核機(jī)制,委托專業(yè)性、權(quán)威性機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費用。

 ?。ㄋ模┓e極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革

  按照“分類指導(dǎo)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、有升有降、逐步到位”的原則,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費等政策銜接聯(lián)動,確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)?;鹂沙惺堋⑷罕娀踞t(yī)療費用負(fù)擔(dān)總體不增加。逐步減少按項目收費,擴(kuò)大按病種收費的病種數(shù)量,鼓勵將更多的日間手術(shù)納入按病種收費范圍。結(jié)合臨床路徑管理,合理確定按病種收費的具體病種。以醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ),體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值,參考既往實際發(fā)生費用等,測算確定病種收費標(biāo)準(zhǔn)并動態(tài)調(diào)整。

 ?。ㄎ澹┥罨t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域機(jī)制建設(shè)

  建立健全區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?;鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的調(diào)控機(jī)制,控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn),減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費用信息公開機(jī)制,將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開,接受社會監(jiān)督,并為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

 ?。?qiáng)化藥品及藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管

  鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障,患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。逐步建立藥品零售和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息互聯(lián)互通,通過處方外流藥店調(diào)配減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”、“藥品回扣”等不合理用藥現(xiàn)象,提高醫(yī)保資金使用效率。完善藥品流通及新建藥品使用信息監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),建立無錫市統(tǒng)一的藥品流通及使用信息監(jiān)管網(wǎng)絡(luò),并開展針對性的藥品質(zhì)量監(jiān)管,形成質(zhì)量預(yù)警機(jī)制。建立藥品流通及使用環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量評估體系,逐步提高無錫地區(qū)醫(yī)保藥品質(zhì)量,對采購藥品生產(chǎn)企業(yè)及采購藥品品種進(jìn)行優(yōu)勝劣汰,建立無錫市藥品質(zhì)量高地。

 ?。ㄆ撸┐龠M(jìn)分級診療體系建設(shè)

  發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用,通過差別化的支付政策等措施,引導(dǎo)參保人員首先到基層首診,推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動的分級診療體系。對未按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的,適當(dāng)降低報銷比例,對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計算起付線。市衛(wèi)生計生部門建立并完善分級診療信息系統(tǒng),實現(xiàn)分級診療行為合理、疾病診斷和轉(zhuǎn)診信息以及患者信息準(zhǔn)確、家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)詳實等性能、并實現(xiàn)和社保相關(guān)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享,加快實現(xiàn)社保脫卡支付,拓展診療服務(wù)移動應(yīng)用,初步實現(xiàn)預(yù)約服務(wù)離線支付、延續(xù)診療、延伸處方等服務(wù)。醫(yī)保基金支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例與參保人員在基層就醫(yī)比例保持同步增長。

 ?。ò耍┲С旨彝メt(yī)生簽約服務(wù)

  從2018年起,全面推開家庭醫(yī)生簽約服務(wù),到2020年,全市力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全體人群。建立主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、家庭醫(yī)生服務(wù)等內(nèi)容的基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包,收、付費標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生計生、財政、物價、人力資源社會保障部門批準(zhǔn)后實施。根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按簽約年度付費,簽約服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)暫確定為130元/人/年,其中簽約居民個人承擔(dān)30元/人/年,由個人現(xiàn)金或醫(yī)保個人賬戶支付;醫(yī)?;鸪袚?dān)40元/人/年,由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付;基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費承擔(dān)60元/人/年,從撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費列支。

  支持參保人員與家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù),建立簽約與非簽約居民醫(yī)保差別化支付機(jī)制,簽約居民在簽約家庭醫(yī)生處就診免收門診一般診療費;簽約居民在簽約家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,年內(nèi)個人門診醫(yī)療費用自付達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的,根據(jù)醫(yī)?;鹉甓仁褂们闆r,基金予以相應(yīng)現(xiàn)金補(bǔ)助,最高不超過每人130元;同時,視全年基金運(yùn)行和結(jié)余情況,對簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)助。引導(dǎo)居民形成以家庭醫(yī)生首診為基礎(chǔ)的有序就醫(yī)格局,發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)??刭M中的作用,合理引導(dǎo)雙向就診,加強(qiáng)家庭醫(yī)生績效考核,發(fā)揮“守門人”作用。

  四、組織實施

 ?。ㄒ唬?qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。全市要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革,在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下,協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革,妥善做好政策銜接,發(fā)揮政策合力。市(縣)、區(qū)各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、物價、藥品監(jiān)督等部門要根據(jù)各自職能,分工負(fù)責(zé),合力推進(jìn)改革實施。

 ?。ǘ?qiáng)化部門責(zé)任。市人力資源社會保障部門要牽頭組織深化醫(yī)保支付方式改革工作,會同相關(guān)職能部門制定改革配套措施,推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,推動改革落地落實。市衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè),配合深化醫(yī)保支付方式改革。市物價部門要加強(qiáng)醫(yī)藥價格監(jiān)管,防止醫(yī)藥價格不合理上漲。市藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)藥品及藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管,提高藥品質(zhì)量。

  (三)強(qiáng)化總結(jié)評估。加強(qiáng)對醫(yī)保支付方式改革成果的總結(jié)推廣。深入開展改革效果評估,既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估,也與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較,通過評估為完善政策提供支持。

  

   無錫市人民政府辦公室

  2018年6月22日

   (此件公開發(fā)布)

責(zé)編:法制辦

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